福建南王环保科技股份有限公司

“12·17”一般高处坠落事故调查报告

惠安县“12·17”一般高处坠落事故调查组

2019年1月22日

2018年12月17上午9时30分许，福建南王环保科技股份有限公司“新食品车间”内发生一起一般高处坠落事故，造成一人死亡。 

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，经县人民政府授权，由县安监局牵头，会同县监察委、公安局、住建局、总工会等单位组成的事故调查组，依法开展事故调查。调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，提出了对有关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

　　 一、事故相关情况

（一）事故发生单位基本情况

1.福建南王环保科技股份有限公司，统一社会信用代码：913505215550950668，位于惠安县惠东工业园区（东桥镇燎原村）通港路560号，成立于2010年5月31日，占地面积 45.5多亩，建筑面积40698.6平方米，共有两幢生产厂房，一幢为“新食品车间”（制造二车间），另外一幢大部分为制造一车间跟三车间生产购物袋，另小部分为制造二车间的附属车间。公司类型：有限责任公司，法人代表：陈凯声，注册资本：人民币壹亿圆整；经营范围：环保纸制品，环保包装袋的研发及制造工艺的研究；生产、销售：纸制包装袋、食品用包纸、食品用纸盒、食品用纸袋和纸杯、食品用淋膜纸袋和食品用淋膜纸板；销售纸杯杯盖，自营和代理各类商品和技术的进出口（但涉及前置许可、国家限定公司经营或禁止进出的商品和技术除外）。

2.泉州市卓宝建筑修缮有限公司，统一社会信用代码：91350503MA3217KH5K，位于泉州市丰泽区东海街道东海湾太古广场一期3号楼A梯2106；成立于2018年8月22日，法人代表：付丽平，注册资本：人民币500万元；经营范围：建筑修缮工程、防水工程、保温工程、防腐工程、装饰工程施工；销售：建筑材料、防水材料、水性涂料（以上均不含危险化学品）。

（二）工程概况

2018年12月14日，福建南王环保科技股份有限公司与泉州市卓宝建筑修缮有限公司签订《福建南王环保科技股份有限公司修缮合同》，工程承包范围：大小仓库防水维修工程，大仓库：10768平方米；小仓库（又称“新食品厂房”、“制造二车间”）：5558平方米；女儿墙：3160平方米。使用材料：高弹力丙烯酸防水涂料。合同款1185000元整。“新食品厂房”（制造二车间），建筑面积5853.89平方米,为单层，长度120米，宽48.5米，高8米，主体建筑为钢结构。厂房西北角设有7米左右的铁质云梯，用于攀爬至屋顶，云梯下放置两米高的人字形登梯，并配有安全绳。厂房房顶东西方向设有4条采光板（每条采光板由数十块0.6M*2.45M的采光板拼成），每条采光板跨度2.45米，将厂房房顶平均分成五个区域，自西向东分别为：第一区域至第五区域，每条采光板均设有一条0.6米宽的安全过道，用于屋顶五个区域间的通行，过道两侧有防护栏，通过过道前需跨过0.7米高的“百叶窗坎”，采光板上方是人字形的“遮阳板”。 

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生的经过

2018年12月17日8时许，现场管理人员陈性军安排王淑兰等五名小工在南王“新食品厂房”（制造二车间）房顶做防水。王淑兰等五人负责撕掉原防水层和清理垃圾。作业场所为厂房房顶由西往东第三区域 。9时30分许，王淑兰欲从第三区域向第二区域方向离开，行至两区域间的安全通道南方向3米处开始翻越“百叶窗坎”，脚踏采光板后，因重力踏破采光板致坠落地面死亡。

（二）应急处置情况

事故发生后，惠东工业园区、福建南王环保科技有限公司和泉州市卓宝建筑修缮有限公司立即进行施救并做好现场秩序维护，现场管理人员立马拨打120，经120抢救无效死亡。12月18日，事故双方达成协议，由泉州市卓宝建筑修缮有限公司一次性补偿死者家属人民币70万元整，死者遗体于次日进行火化。 

　  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本事故共造成1人死亡。死者（王淑兰，女，50岁，惠安县东桥镇燎原村人），直接经济损失70万元整。

　　四、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

王淑兰，安全意识薄弱，对施工环境不熟悉，踩踏没有承重力的采光板，采光板破碎后坠落车间内地面致死。

（二）间接原因

泉州市卓宝建筑修缮有限公司未设置安全警示标志，对施工人员安全教育培训不到位，安排安全教育培训不合格人员上岗作业。  

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故相关单位的责任认定及处理建议

泉州市卓宝建筑修缮有限公司，在施工危险区域未设置安全警示标志，对施工人员安全教育培训不到位，安排安全教育培训不合格人员上岗作业，对事故发生负有一定责任，建议由惠安县安全生产监督管理局依法依规给予处理。

（二）对事故相关责任人的责任认定及处理建议

王淑兰，安全意识薄弱，对施工环境不熟悉，踩踏无承重力的采光板，致坠落死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究法律责任。

　　六、事故防范和整改措施

（一）建议泉州市卓宝建筑修缮有限公司要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，加强日常安全管理，及时发现并清除事故隐患，防止各类事故发生。

（二）建议福建南王环保科技股份有限公司要深刻吸取事故教训，在施工项目中要加强对安全生产工作统一协调、管理。

（三）建议惠东工业园区认真吸取教训，加强监督检查和隐患排查治理力度，有效督促企业将施工现场存在的事故隐患整改到位。进一步加强安全生产主体意识和法制意识的宣传教育，明确安全管理职责，举一反三吸取事故教训，确保生产安全。