泉州市医疗保障局惠安分局关于印发《坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为专项整治的实施方案》的通知 

惠安县、台商投资区医保管理部,定点医疗机构： 

　　为进一步加强我辖区医疗保障基金监管，坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为，建立健全医保基金监管长效机制，按照省、市医疗保障局的工作部署和要求，结合我辖区实际，制定《坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为专项整治的实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。 

　　                          泉州市医疗保障局惠安分局 

　　                              2020年 6 月19日 

坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为专项整治的实施方案 

　　为巩固和深化“不忘初心、牢记使命”主题教育专项治理漠视侵害群众利益问题工作成果，进一步规范医疗机构医疗保障服务行为、坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为，推动建立长效监管机制，根据省、市医保局联合公安、卫健、市场监管部门下发的《坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为专项整治的工作方案》要求，结合我分局医保基金监管工作实际，制定本方案。 

　　一、整治目标 

　　坚决查处医疗机构内外勾结骗取医保基金行为，规范医疗服务行为，推动建立杜绝内外勾结长效监管机制，竖起内外勾结“防火墙”，筑牢医保基金安全防线，确保医疗保障基金安全运行。 

　　二、整治对象 

　　惠安县及台商投资区医保定点医疗机构 

　　三、整治内容 

　　主要整治以下医疗机构内外勾结骗取医保基金行为。 

　　（一）医疗机构或其工作人员虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，与参保人员共同骗取医保基金。 

　　（二）医疗机构或其工作人员为参保人员提供虚假发票骗取医保基金。 

　　（三）医疗机构或其工作人员将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围骗取医保基金。 

　　（四）医疗机构或其工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇骗取医保基金。 

　　（五）医疗机构或其工作人员为非定点医疗机构提供刷卡记账服务骗取医保基金。 

　　（六）医疗机构或其工作人员为参保人员挂名住院骗取医保基金。 

　　（七）医疗机构或其工作人员串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金。 

　　（八）医疗机构或其工作人员为谋取不正当利益不合理使用药品、医用耗材占用医保基金。 

　　（九）医疗机构或其工作人员的其它内外勾结骗取医保基金行为。 

　　四、工作安排 

　　专项整治工作为期6个月，从2020年6月至11月。总体分为动员部署、自查自纠、抽查复查、总结提升四个阶段。 

　　第一阶段：动员部署阶段，6月19日前完成。结合我辖区医保基金监管工作实际，制定实施方案，于6月19日前报市医保局备案。 

　　第二阶段：自查自纠阶段，6月30日前完成。结合《2020年医疗保障基金专项治理工作方案》及本方案，组织定点医疗机构开展自查自纠和整改落实。 

　　第三阶段：抽查复查阶段，10月31日前完成。 

　　(1)开展现场检查：针对整治内容，惠安医保分局组织人员对全辖区范围内定点医疗机构开展一次预先告知的全覆盖现场检查，并形成通报，及时处理违规情况。 

　　（2）配合上级抽查复查：全力配合省市交叉检查、飞行检查和“双随机、一公开”跨部门联合监管等检查，积极协调检查组与医疗机构的沟通衔接，及时处理违规情况。 

　　第四阶段：总结提升阶段，11月13日前完成。 

　　认真分析总结专项整治的做法、成绩和存在的问题，形成专项整治总结报告，并于11月13日前报送市医保局。 

　　五、工作要求 

　　（一）周密部署，同步推进。将专项整治工作与医保基金日常监管、全覆盖现场检查和2020年医疗保障基金专项治理工作相结合，同步推进。把握工作重点，严格按照时间节点保质保量完成任务。要加强信息报送，于9月25日、11月13日前向市医保局报送第三季度、第四季度本辖区专项整治问题线索及处理情况，同时报送本辖区纪委监委。 

　　（二）加强部门联动。认真贯彻执行《泉州市落实“1+X”监督机制的实施方案》（泉委办发〔2020〕16号），加强与公安局、卫健局、市场监管局等部门联系，定期交流工作情况，推动解决具体问题。充分发挥各部门之间的联合监管、信息共享、案件移送、联合惩戒等方面的联动作用，形成查处医疗机构内外勾结欺诈骗保工作合力。 

　　（三）落实责任，确保整治工作出成效。全面落实基金监管责任制和问责制，对未履行、不当履行或违法履行监管职责的，严肃追究责任。要落实问题整改，对发现或移送的问题建立问题线索台账，督促及时整改落实，坚决防止搞形式、走过场。要坚持问题导向，针对专项治理反映出来的问题，举一反三，进一步细化风险防控措施，建立切实管用的长效机制。 

　　抄送：泉州市医保局,惠安县公安局、卫健局、市场监督管理局, 

　　      台商投资区公安分局、民生保障局、市场监督管理局。 

　　泉州市医疗保障局惠安分局               2020年6月19日印发