惠安县黄塘镇中心工业区泉州市维益箱包有限公司工地“11.13”坠落事故调查报告

 

     2018年11月13日9时许，黄塘镇中心工业区泉州市维益箱包制品有限公司工地发生一起坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约50.5万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等有关法律法规，惠安县政府成立了由县安监局牵头，县监察委、公安局、住建局、总工会等有关单位人员参加的黄塘镇中心工业区泉州市维益箱包有限公司工地“11.13”一般坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，邀请惠安县人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、走访座谈、查阅资料、调查询问、集体综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

调查认定，惠安县黄塘镇中心工业区泉州市维益箱包有限公司工地“11.13”坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）泉州市维益箱包制品有限公司

泉州市维益箱包制品有限公司成立于2011年7月18日，法人代表为陈细真（黄明海妻子），该公司由黄明海与他人合资，注册资金为五十万元整，经营范围为生产箱包。公司成立后，由于土地审批问题厂房一直未建设，公司也未投入生产经营。后由于合资人撤资，黄明海个人承建厂房，地点位于黄塘镇中心工业区（事发点），厂房于2017年底建设完成，但未投入使用。2018年10月22日，黄明海发现厂房楼顶有漏水现象，遂找到黄镇金，将屋面修补工程承包给黄镇金。

（二）屋面修补工程

屋面修补工程是由泉州市维益箱包制品有限公司发包，黄镇金个人承包，双方约定由黄镇金负责对泉州市维益箱包制品有限公司黄塘镇中心工业区厂房楼顶的漏水问题进行处理，工程合同价格为7.84万元，双方于2018年10月22日共同签订《屋面修补工程》和《安全施工协议书》。

（三）工程分包

黄镇金承包了泉州市维益箱包制品有限公司的屋面修补工程后，将屋顶修补水磨部分的工作分包给张修怀，由张修怀组织工人进行施工，黄镇金则负责提供砂石。张修怀召集张修敏（死者，张修怀的弟弟）、周可彬和赵伦书一同进行施工。

二、事故经过及应急救援处置情况
      2018年11月13日6时许，张修敏与周可彬、赵伦书三人在黄塘镇中心工业区泉州市维益箱包制品有限公司楼顶进行水磨作业，9时许，张修敏在用水管对楼板进行清洗的过程中从楼梯口跌落，摔到一楼地板上，现场人员立刻拨打120急救电话，将伤者送往惠安县医院，至12时许，张修敏经抢救无效死亡。

事故发生后，相关部门立即启动事故应急处置预案，按照规

定对事故进行上报，并做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。截止2018年11月21日，事故的相关善后事宜已基本完成。
     三、事故原因

（一）事故直接原因

张修敏作为现场操作工人，在进行参与楼顶修补工作前，未经过相关安全操作技能的培训，安全意识薄弱，在现场无相关安全防护措施，且未佩戴相关安全防护用品的情况下，盲目从事高处作业。张修敏的不安全行为，最终导致该起事故的发生。

（二）事故间接原因

黄镇金作为屋面修补工程的承包人，有责任和义务按照相关协议和规定的要求保证工程的安全施工，落实好安全生产管理职责。但其在组织进行屋面修补工作时，未按要求落实安全生产管理职责：将屋面修补工作分包给张修怀时，未与张修怀签订安全生产管理协议，明确各自安全生产管理职责；组织施工前，未对现场安全状况进行审查，并落实安装防护栏、配备安全帽等相关防护措施，并对现场操作人员进行安全教育。黄镇金的安全生产管理职责的缺位，间接导致事故发生。

 

四、对有关责任人员的处理建议

黄镇金，群众，屋面修补工程的承包人，负责组织现场施工和安全管理。黄镇金未按规定履行安全生产管理职责，对事故负有重要责任，建议由安全生产监督管理部门给予行政处罚。

张修敏，群众，屋面修补工作的水磨工人，负责屋面的水磨和清洗工作。张修敏未经过相关安全操作技能的培训，安全意识薄弱，在现场无相关安全防护措施，且未佩戴相关安全防护用品的情况下，盲目从事高处作业，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究法律责任。

五、事故防范和整改措施

（一）增强安全生产意识，强化施工安全管理。各有关责任单位和个人要进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，坚守安全红线。要充分认识到建筑施工行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，加强安全管理，始终将安全生产置于一切工作的首位。

（二）吸取事故教训，落实安全生产整改措施。工程承包方要吸取事故教训，立即停止施工，排查现场安全隐患，做好相应防范措施，保障施工安全，做到“没吸取教训不松懈，没整改到位不开工”；发包方要到现场进行监督，督促施工单位落实安全生产管理职责，确保施工过程既保质量又保安全，杜绝类似事故的发生。

 

惠安县黄塘镇中心工业区泉州市维益箱包

有限公司工地“11.13”坠落事故调查组