中化泉州公司乙烯项目 “12·22”一般机械伤害事故调查报告
2020-05-13 17:36:00浏览次数:
 中化泉州公司乙烯项目12·22”一般机械伤害事故调查报告

惠安县“12·22”一般机械伤害事故调查组

(2020413)

一、引言

20191222日上午7:25许,泉惠石化园区中化泉州乙烯项目发生一起一般机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约170万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493),经县人民政府授权,由县应急管理局牵头,会同县监察委、公安局、总工会、泉惠石化园区管委会等单位组成事故调查组,依法展开事故调查。因事故发生时临近春节,相关事故涉及人员陆续放假回家,节后因新冠肺炎疫情而无法按时返惠复工,导致事故调查无法按期开展,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十九条的规定,经县人民政府批准,事故调查期限延长60日。

调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,提出了对有关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下:

二、事故相关情况

()事故相关单位情况

1.中国石化工程建设有限公司。受业主中化泉州石化有限公司委托,承担中化泉州100万吨/年乙烯及炼油改扩建项目80万吨/年对二甲苯装置EPC总承包。

2.中石化南京工程有限公司,位于南京市栖霞区马群科技园马群大道3号,统一社会信用代码:91320000134758212F,成立时间:1986428日,法定代表人:徐德勤,经营范围:化工、石化、电力、建材、医药、市政、公用、轻工、通信、环境、建筑、消防工程设计、施工、工程总承包等;取得江苏省住房和城乡规划建设厅颁发的建筑企业资质证书(编号:D132018546,有效期至20201230)和安全生产许可证(编号:苏JZ安许证字〔2005160021,有效期至20221104)

中石化南京工程有限公司从中化泉州100万吨/年乙烯及炼油改扩建项目80万吨/年对二甲苯装置EPC总承包人中国石化工程建设有限公司分包得到中化泉州公司100万吨/年乙烯及炼油改扩建项目中的80万吨/年对二甲苯装置土建、安装工程,全面负责分包工程的土建、安装工程施工内容,包括装置内地管、建筑物、钢结构等及部分材料的采购、材料设备的倒运及保管、试车保运等工程施工,从施工准备、准入、动迁、施工直至施工验收的全部工序内容等。

3.徐州通域空间结构有限公司,位于徐州经济开发区(通域集团院内),统一社会信用代码:91320301759654843D,成立时间:2004322日,法定代表人:刘宪生,经营范围:建筑金属网架、钢结构、膜结构、建筑用压型金属板材、幕墙工程、屋面工程制造、安装(凭资质证书经营),工程设计,技术服务等;取得住建部颁发的建筑企业资质证书(编号:D132015508,有效期至202115)和江苏省住房和城乡规划建设厅颁发的安全生产许可证(编号:苏JZ安许证字〔2005030042-5,有效期至20221220)

徐州通域空间结构有限公司为中石化南京工程有限公司所承揽的80万吨/年对二甲苯装置土建、安装工程提供成品钢结构(含安装服务)。

4.徐州通域空间结构有限公司厦门分公司,位于厦门市集美区杏林杏东路27号金融大厦801室;统一社会信用代码:913502117617175163,属非法人商事主体;成立时间:200477日;负责人:张以杰;经营范围:承接所属建筑业企业在其经营范围内委托的业务。

负责徐州通域空间结构有限公司总公司所承揽的中化泉州公司80万吨/年对二甲苯装置土建、安装工程提供成品钢结构(含安装服务)的具体实施,按照施工需要和作业票的规定派员到施工现场与上海鲁重公司派出的车辆和操作员配合作业,并对所属工人进行安全法规、标准、安全操作技能和安全意识教育。

5.上海鲁重建筑装饰工程有限公司,位于上海市奉贤区青村镇南奉公路3854180室,成立时间:2005221日,法定代表人:方健兵,经营范围:特种专业建设工程专业施工,起重设备安装建设工程专业施工,钢结构建设工程专业施工,机电设备的安装、维修等。取得上海市住建委颁发的建筑企业资质证书(编号:D231566233,有效期至2022629)和安全生产许可证(JZ安许证字〔2019191144,有效期至2022311)

上海鲁重建筑装饰工程有限公司为中石化南京工程有限公司所承揽的80万吨/年对二甲苯装置土建、安装工程提供零星吊装作业。按照施工需要和作业票的规定派出的车辆和操作员到施工现场与徐州通域公司派出的指挥员、起重工、司索工配合作业,并对所属工人进行安全法规、标准、安全操作技能和安全意识教育。

()发生事故的设备状况及操作员资质

发生事故的设备为徐州重型机械有限公司20143月生产的汽车起重机,属上海鲁重建筑装饰工程有限公司所有,车牌号:鲁H9G612,行驶证号:LXGCPA419DA016203,额定起重量:50吨。于201933日经上海市建设机械检测中心有限公司检测合格,有效期一年。

操作员郝尚清,身份证号:370829197010200615,持有吐鲁番市质量技术监督局颁发的特种设备作业人员-起重机械作业证,持证项目:流动式起重机司机,编号:370829197010200615201915日复审合格,有效期至:202314日。

()死者三级教育情况

死者苏大路于2019812日进入中化泉州100万吨/

乙烯及炼油改扩建项目,分别经公司级、项目部级、班组级培

训考核合格。

()安全交底情况

热烟道支架施工于20191219日办理作业许可证,有效时间为2019121915时至122518时,作业许可证进行了危害识别和安全条件确认、安全交底和作业安全分析,确认任务为已做过的任务并熟知相关操作规程。同时每天开工前召开班前喊话,对工作内容、风险识别和安全措施进行强调。

三、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生的经过

20191222日,惠安县泉惠石化园区内,中化泉州80万吨/年对二甲苯装置项目热烟总支架处施工现场,徐州通域公司厦门分公司派出的指挥员兼起重工苏大路、司索工王惠贤、现场监护王瑞琴和工人王春林、张胜利等人同上海鲁重建筑装饰工程有限公司派出的驾驶员(操作员)郝尚清进行钢结构安装,因安装位置较高,起重机主臂长度不足,需在主臂上安装副臂延长吊臂长度以满足施工需求。安装副臂要求将销轴插入主副臂上下位的外孔(如图)并装上保险,使副臂以上下两个销轴为转轴旋转展开,与主臂平齐后,将另一侧的上下连接销轴插好并装上保险即可。

班组分工:郝尚清负责操作吊车至合适的安装位置,王惠贤负责安装主副臂上位连接销轴,苏大路负责指挥并安装主副臂下位连接销轴,江晓飞、王春林、张胜利负责拉动拴在副臂上的绳子,吕新刚站在吊车平台推副臂,使副臂展开,曾瑞琴负责现场监护并维持现场秩序。

720,当王惠贤、苏大路分别安装好上下位连接销轴,在没有通知司机郝尚清检查的情况下指挥拉绳子,但没有拉动副臂。随后苏大路检查连接销轴安装情况,重新拔下再插回下位连接销轴后,同样没有通知司机郝尚清检查的情况下指挥拉绳子,此时下位连接销轴没有插入副臂的外孔而插入内孔,同时没有插入主臂的下位连接孔,导致副臂没有受力支点而掉下,砸中站在副臂下方的苏大路,致使其受伤。

(二)应急处置情况

事故发生后,工人王春林立即打电话向中石化南京公司项目主任宋晓清汇报并呼叫“120”,现场安全员对苏大路进行心肺复苏,“120”于752到达现场继续进行抢救,后因抢救无效死亡。1030中石化南京公司项目部向110报案并将事故上报园区。

20191225日,死者苏大路的家属与徐州通域空间结构有限公司、上海鲁重建筑装饰工程有限公司达成赔偿协议,由徐州通域空间结构有限公司、上海鲁重建筑装饰工程有限公司一次性补偿死者家属人民币145万元整(含保险公司理赔款),死者遗体于1226日火化。

  四、事故原因分析及事故性质

(一)直接原因

苏大路在安装主副臂连接销轴时,没有正确安装,致使销轴没有插入主副臂连接孔,同时在吊车司机未检查销轴连接正确与否前,违反操作规程站在副臂展开旋转范围内指挥其他工人拉动绳子展开副臂。

(二)间接原因

徐州通域空间结构有限公司厦门分公司对员工的安全教育培训不到位,未对员工开展拆装起重机副臂操作规程的培训,是致使苏大路安全意识薄弱违反操作规程站在副臂展开旋转范围内指挥。

  (三)事故性质

  经调查认定,该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

1、苏大路,安全意识薄弱,在安装主副臂连接销轴时,没有正确安装,致使销轴没有插入主副臂连接孔,同时在吊车司机未检查销轴连接正确与否前,违反操作规程站在副臂展开旋转范围内指挥其他工人拉动绳子展开副臂。对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,不再追究其法律责任。

2、徐州通域空间结构有限公司厦门分公司对员工的安全教育培训不到位,在员工参与拆装起重机副臂前,未开展起重机副臂拆装操作规程的培训,是致使苏大路安全意识薄弱违反操作规程站在副臂展开旋转范围内指挥的间接原因对事故发生负有责任,建议由惠安县应急管理局依法依规给予处理。

六、事故防范和整改措施

(一)建议中石化南京工程有限公司、徐州通域空间结构有限公司及其厦门分公司、上海鲁重建筑装饰工程有限公司要深刻吸取事故教训,切实履行安全生产主体责任,加强日常安全管理;进一步加强员工的安全生产教育培训,特别是安全操作规程和安全技能培训,提高员工安全防范意识,防止各类事故发生。

(二)建议业主中化泉州石化有限公司、工程总承包人中国石化工程建设有限公司要严格落实安全生产主体责任,加强对分包人的安全生产统一协调、管理,督促承包、分包单位加强安全生产管理,定期对其进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。

(三)建议泉惠石化园区要认真吸取教训,加强监督检查和隐患排查治理力度,有效督促企业认真落实安全生产主体责任,加强安全生产培训教育和隐患排查治理工作的落实。进一步加强安全生产主体意识和法制意识的宣传教育,举一反三,确保生产安全。

七、事故调查报告附件

()事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况

1.伤亡人员情况:苏大路,男,36岁,汉族,安徽省宿州市萧县龙城镇王大庄行政村大北自然村177,身份证号: 34132219840510911X,受雇于徐州通域空间结构有限公司,在中化泉州80万吨/年对二甲苯装置项目从事起重工,在事故中被滑落的起重机副臂砸中,经抢救无效死亡。

2.事故造成的直接经济损失(单位:人民币)

事故赔偿款145万,事故罚没款预计约20万,其他支出约5万,事故造成的直接经济损失约170万。

()现场勘察和相关证据材料

1.相关证人证言(询问笔录)

2.有关事故的通报、简报及文件;

3.起重机操作规程;

4.二级起重作业许可证;

5.苏大路的三级安全教育卡及考核试卷;

6.中石化南京公司班前喊话记录和工作安全分析、风险讨论卡;

7.事故设备状况证明材料及操作员资质证书;

8.事故相关单位营业执照和相关资质证书。

 ()规章制度及组织体系

事故相关单位安全生产规章制度和执行情况,包括隐患排查,培训、安全投入相关材料。

()伤亡鉴定证明



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